Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk ter Aar – Ter Aar
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk ter Aar
Aardamseweg 73 2461 CB
Ter Aar

Inschrijfformulier

Inschrijven als nieuwe patiënt doet u door onderstaand formulier in te vullen en te versturen. Wil u bij opmerkingen ook aangeven of u wel of niet uw medische gegevens, zoals bekend bij de huisarts, wilt delen met andere zorgverleners zoals de apotheek, huisartsenpost en het ziekenhuis? Voor meer informatie leest u hier: LSP (Landelijk Schakelpunt).


Om goede patiëntenzorg te kunnen bieden hanteren we het volgende postcode gebied voor inschrijving van nieuwe patienten: 2461.

Woont u buiten ons zorggebied en wilt u zich toch bij ons inschrijven? Realiseert u zich dan dat wij in geval van spoed binnen 15 minuten bij u moeten kunnen zijn. Ook als de huisarts een huisbezoek aan het doen is.
Wanneer dat niet haalbaar is, kunnen wij u helaas geen verantwoorde huisartsenzorg leveren. In dat geval adviseren wij u om een andere huisarts te zoeken.

Als u hier vragen over heeft, neem dan gerust contact met ons op.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord